Reembolso despesas em plano de saúde. Pode reembolsar despesas com estabelecimento não conveniado ao plano de saúde. A jurisprudência do STJ admite o reembolso de despesas médico-hospitalares.
Pode reembolsar despesas com estabelecimento não conveniado ao plano de saúde
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais: situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada.
Qual o limite do reembolso das despesas
A lei 9656/98, assegura o direito de restituição com despesas médicas e hospitalares, porém, a lei não estabelece valores ou percentuais para o reembolso.
Conforme o STJ, o cálculo do reembolso com despesas em estabelecimento não conveniado deve se dar de acordo com o valor que a operadora paga aos profissionais credenciados ao convênio.
Assim, caso o gasto em estabelecimento não credenciado supere o valor pago pelo plano de saúde, o beneficiário deverá arcar com a diferença a menor.
É abusiva a cláusula que limita tempo de internação
De acordo com o entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça(STJ), o plano de saúde não pode limitar no tempo a internação hospital do segurado. Nesse sentido, é o teor da Súmula 302, do STJ:
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
Súmula 302, do STJ
De outra parte, também segundo a jurisprudência do STJ, não pode cláusula contratual de plano de saúde prever que, em casos de emergência ou de urgência, o prazo de carência seja superior a 24 horas ...saiba mais…
Fonte: STJ, AgInt no AREsp n. 1.791.940/SP
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